新生儿呼吸暂停病因与诊断评估

文章来源:创伤性脑损伤   发布时间:2016-11-23 9:29:20   点击数:
  

新生儿呼吸暂停是指呼吸停止时间≥20s,或者伴有心动过缓(心率次/分)或低氧血症(青紫或血氧饱和度下降)。多见于早产儿,胎龄越小,出生体质量越低,呼吸暂停发生率越高。

1、病因

(1)原发性呼吸暂停:是指由于呼吸中枢发育不完善,无明显发病因素所致的呼吸暂停,其发生率与成熟程度有关。多发生于胎龄30周的早产儿,胎龄28周的早产儿呼吸暂停的发生率可达90%,胎龄30~32周的早产儿发生率约为50%,胎龄34~35周的早产儿发生率约为7%,胎龄36周的新生儿发生率明显减少。

(2)继发性呼吸暂停:早产儿和足月儿均可发生,因各种不同基础疾病及其他附加因素所致的呼吸暂停,常见原因有组织供氧不足、感染性疾病、中枢神经受损、代谢紊乱、环境温度不稳定、高胆红素血症、呼吸道梗阻、剧烈疼痛及母亲用过量麻醉止痛药等,也有报道在早产儿视网膜病检查时因疼痛发生呼吸暂停。

2、分类

根据呼吸气流停止是否伴随着持续的呼吸动作和上气道的梗阻,分为三类:

(1)中枢性呼吸暂停(缺乏呼吸运动):呼吸动作完全消失的呼吸暂停;

(2)梗阻性呼吸暂停(有呼吸运动而无气流进入):呼吸动作存在而呼吸道发生梗阻的呼吸暂停;

(3)混合性呼吸暂停:梗阻性呼吸暂停存在时,中枢性呼吸暂停发生在之前或随后发生。

3、发病机制

3.1、呼吸中枢发育不完善

(1)脑干的神经功能不成熟:随着孕龄增加,脑干听觉传导时间逐渐短,呼吸暂停的发生率在逐步降低;

(2)睡眠状态的影响:快速动眼(REM)睡眠是以不规律的潮气量和呼吸频率为特征的,而REM睡眠在早产儿中占主导地位,故呼吸暂停经常发生在睡眠的这一阶段。

3.2、化学感受器不成熟

与成年人不同,早产儿低氧会表现为短时间的换气过度,紧接着较长时间的换气不足,对高碳酸血症的通气反应较足月儿及成人降低。这说明不成熟的外周化学感受器同呼吸暂停发生机制有关,但大多数足月儿发生呼吸暂停之前并无低氧表现,因此低氧可能是延长呼吸暂停发作时间的原因。

3.3、抑制性反射增强

对于新生儿,咽后壁刺激、肺部扩张、喉部液体刺激或胸廓变形都能引起抑制

性的反射,而这些反射可能与呼吸暂停或与呼吸暂停相关。

3.4、呼吸肌群功能不协调

由于咽部肌肉张力较低,尤其在REM睡眠时,颈部被动弯曲、面罩下缘压迫以及颏下的压迫都能够使呼吸道受阻,导致梗阻性呼吸暂停的发生。

3.5、胃食管反流

呼吸暂停与胃食管反流的关系已为临床重视,其理由有:

(1)呼吸暂停常发生于餐后,而此时常易发生胃食管反流;

(2)动物实验提示,将少量液体导入喉部时,可刺激喉部化学感受器,引起反射性呼吸暂停;

(3)通过食管PH的监测发现,在胃食管反流后易发生呼吸暂停;

(4)有报道提示胃食管反流后即刻出现呼吸暂停,美国约19%的呼吸暂停者接受促胃动力药治疗。但胃食管反流与呼吸暂停的确切关系仍不清楚,传统的食管PH监测方法只能反映酸的反流,而大多数婴儿的胃食管反流属非酸性反流,因此常不能被探测。

4、临床表现

早产儿原发性的呼吸暂停一般发生在出生后1-2d,若生后7d之内未发病,之后发生呼吸暂停的可能性很小。呼吸暂停伴有皮肤青紫或苍白、肌张力减低、心动过缓。原发性呼吸暂停的发生时间及发作频度虽不同,但通常在胎龄37周时应停止发作,胎龄28周的早产儿可持续到矫正胎龄足月之后。

足月儿或近足月儿如发生呼吸暂停,一般为继发性的,常提示存在疾病,如窒息、颅内出血、感染、肺部疾病、离子紊乱及药物抑制等。如果能够除外药物抑制及生后窒息,足月儿或近足月儿生后的呼吸暂停一般都是由于中枢神经系统器质性病变引起。

5、诊断评估

需要监测SaO2、血气分析以了解低氧血症的发生。胎龄35周的早产儿具有呼吸暂停高危因素,较早发生呼吸暂停提示需要特别注意潜在的问题。应详尽了解病史特别注意有无创伤性分娩、母亲过度用药等,全面体查尤其是神经系统方面的异常体征,必要时辅以头颅彩超、脑电图、头颅CT,血清生化或药物水平检测。

脓毒症新生儿可能仅以呼吸暂停为唯一的或主要的临床表现,胎膜早破、恶臭味羊水或母亲发热的病史等可作为患儿呼吸异常的感染性因素。环境温度的升高或降低可致呼吸暂停,那么就要对新生儿的环境温度做仔细评估。在做体格检查时还要特别注意携氧能力下降的临床征象,如苍白、休克或动脉导管未闭时的左向右分流。呼吸暂停与代谢失衡也有关,如低血糖等,可通过简单的检测来确定,并通过纠正代谢异常来消除。

早产儿尤其是极低出生体质量儿无法查出的显发病因素可考虑为原发性呼吸暂停。

新生儿呼吸暂停是新生儿尤其是早产儿常见症状,处理不当可致脑损伤,甚至死亡。原因众多,作出合适的治疗前应全面评估。呼吸暂停的监测必须强化,以便明确呼吸暂停的类型,掌握其病理生理状况。频繁的呼吸暂停是指每小时发作一次,超过12h,治疗的选择涉及仔细评估病因、个体效果和耐受性。









































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