严重创伤性颅脑损伤重症监护病房的目标导

文章来源:创伤性脑损伤   发布时间:2020-5-21 12:50:25   点击数:
  北京中科专家 https://m-mip.39.net/nk/mipso_6755272.html

张海松李莉翻译刘志勇校对

摘要:在重症监护病房(ICU,theintensivecareunit),目前主要采用内外科相结合的方法治疗严重的创伤性颅脑损伤(TBI,traumaticbraininjury)。治疗目的是预防继发性脑损伤,并促进脑功能恢复。TBI常被作为一个独立的病理疾病诊治,但实际上它是包含一系列病变的综合征,需要应用不同的治疗方法,设置不同的生理学指标。随着监测和影像学技术的进展,有望明确颅脑损伤的具体机制,从而更好地针对个体或亚群进行目标导向性治疗。随着TBI患者中老年患者所占比例越来越大,目标导向性治疗对于老年患者尤其重要,因为他们有更多的损伤前合并症,更需要量身定制后续的治疗策略。监测技术的进步和对于创伤性颅脑损伤病理生理机制的进一步深入理解可以改善目前重症监护病房的管理策略,实现目标导向性治疗,从而改善患者结局。

简介

创伤性颅脑损伤(TBI)是世界范围内致死和致疾的主要原因,在欧洲和美国约有多万人存在TBI导致的残疾。TBI患者约10-15%存在严重创伤,需要专门护理。严重TBI患者通常在重症监护病房(ICU)接受内外科综合治疗,在过去20年里,治疗方法几乎没什么变化。重新评估这一领域的临床实践是有必要的,主要有以下几点理由。首先,最近的专家评估结果表明,大多数干预措施的支持性证据等级很低或根本不存在,只有很少的随机对照试验(RCT,randomisedcontrolledtrials)可用于指导治疗决策。由于缺乏循证医学证据,临床医生不得不依赖专家根据数年积累和临床经验制定的实践指南。然而,纳入指南的治疗目标通常来自于人群研究的文献证据,包括ICU所有的TBI患者。这些目标降低了临床管理的异质性,忽视了个体的病理特征差异。实际上,TBI是包括不同大脑病变的综合征,具有各种各样的病理生理机制和治疗需求。因此,针对整个TBI人群的无差别性干预措施,而非针对特定机制及患者亚群的干预措施,可能导致治疗失败。多个神经保护药物相关的临床试验的失败就是例证。

此外,目前许多在ICU接受治疗的TBI患者与那些我们所积累的大量临床经验、研究和指南所涵盖的患者(例如,年轻(通常是男性)因高速交通事故伤害或攻击而造成TBI)存在很大的不同。在高收入国家,65岁以上的人群(暂且称之为老年人)中TBI发生比例越来越高,例如,在美国,从年至年,TBI老年患者的住院率上升了50%以上,与此同时,15-44岁人群的这一比率保持稳定或下降。这一流行病学变化反映了预期寿命的增加及老年人特有的危险因素的作用,如年龄有关的并发症及其药物治疗。这些老年患者通常是从较低的高处摔倒,而此类TBIs的临床过程常由于多种合并症及相关治疗的存在而变得复杂。

在这篇综述中,我们简要描述在ICU中TBI病理学及病理生理学特征的异质性;讨论由于缺乏RCT证据,该如何进行合理的临床护理;并基于监测技术的进步及病理生理学的多样性,设想我们如何进行个体化照护,以达到精准化治疗。我们

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