2014中国颅脑创伤后脑积水诊治专家

文章来源:创伤性脑损伤   发布时间:2016-11-28 18:27:21   点击数:
  

五、预防基于PTH的发生机理和相关因素的前提,预防措施应该着重在于减少和降低危险因素方面:1.避免过度脱水和利尿;2.及时解除脑室系统梗阻的因素(如颅内出血、脑水肿和脑梗死等);3.术中尽可能将术野的出血清除和冲洗干净、术后早期引流血性脑脊液减少出血造成的粘连和堵塞CSF回流通路;4.术中强调无菌操作和尽可能采用硬脑膜的减张缝合,避免术后切口CSF漏和颅内感染,以减少炎性粘连引起的机械性堵塞而导致PTH。六、治疗(一)治疗策略对于临床表现不明显的PTH患者,应该首选随访观察,因为部分患者的脑积水可表现为静止状态、甚至可以自行逐步缓解。但是,对于临床上有意识障碍加重或神经系统状态一度好转后又恶化、减压窗外膨逐渐加重、影像学上有典型征象并进展性加重的PTH者,应该及时给予治疗。1.临时性治疗方法:①药物疗法:使用抑制脑脊液分泌药物和降低颅内压的渗透性脱水剂及利尿剂;②手术治疗:通过间歇性腰椎穿刺、控制性腰池引流术、脑室外引流术和皮下Ommaya囊植入术等方法,释放一定量的脑脊液,以达到暂时缓解颅内高压、引流血性脑脊液和控制颅内感染的目的。2.永久性治疗方法:①脑脊液体腔分流术:目前仍然是PTH治疗的主要方式。其中以侧脑室-腹腔分流术占第一位;侧脑室-心房分流术虽然逐渐减少,但对有腹部手术史、或分流后腹腔感染者,仍然是不可缺少的选择。部分交通性PTH者,可采用腰池-腹腔分流术;②脑脊液颅内转流术:以内镜下第三脑室造瘘术最为常用,其次还有终板造瘘术、中脑导水管成形术、透明隔造瘘术和脑室系统内新生隔膜造瘘术等。(二)永久性治疗的技术问题1.脑脊液体腔分流术的禁忌证:无论采用何种分流术,颅内感染未得到有效控制、分流通路上存在感染灶、腹腔内存在感染和颅内出血后脑脊液检查异常者,列为手术禁忌症。2.脑室穿刺部位和置管长度:行侧脑室-腹腔分流术和侧脑室-心房分流术时,最常用额角和枕角穿刺。额角穿刺点通常在中线旁2.5~3cm、发迹内或冠状缝前2cm;枕角穿刺点通常在中线旁3cm、枕外粗隆上6~7cm。置管深度,置管深度以脑室内2cm。分流管脑室端放置在侧脑室额角发生分流管粘连和堵塞的发生率最低。3.腹部切口和分流管腹腔端的处理:根据易于操作、手术创伤小、术者最熟悉的入路和患者的个体状态综合确定为原则。通常采用经腹膜小切口将分流管置入腹腔内的方法,肠蠕动能将分流管腹腔端降入盆腔内。分流管腹腔端的长度,以分流管远端能在盆腔内为宜。4.分流管的选择:分流管包括定压管和可调压分流管两大类。术前根据腰穿测定的初压,选择定压管的种类和设定可调压管的初压。可调压分流管的优点是术后可根据临床和影像随访的结果,调整分流泵的设定压力,以减少术后过度分流或分流不足。建议选用抗菌分流管和抗虹吸装置。5.硬脑膜下积液的处理:绝大多数硬脑膜下积液可自行吸收,少数进展性发展并引起占位效应,或转化为慢性硬脑膜下血肿。对有症状和体征的患者,可选择钻孔引流、硬脑膜下腔-腹腔分流或侧脑室-腹腔分流(有脑室扩大者)。少量厚包膜形成者,则需要开颅手术。6.脑脊液颅内转流术:内镜下第三脑室造瘘术被公认为梗阻性脑积水的首选治疗方法,对分流失效者和脑室内有新生隔膜存在者,内镜下治疗也是有效的选择之一。脑脊液颅内转流术的实施,应遵循相关的规范化原则。(三)疗效评估术后的短期疗效评估一般选择在术后1~14天。长期随访通常在术后1月~1年或更长时间随访。PTH术后的疗效评估指标主要包括:临床表现和影像学表现两大方面。临床表现的评估:是最重要和可靠的评估指标,主要包括意识状态、神经系统状态、减压窗的张力、认知功能、排尿功能、日常生活能力。影像学评估:主要是头颅CT或(和)MRI的随访观察。影像学上术前扩大脑室是否缩小,并非可靠的评估指标。术前高压性PTH者,术后扩大的脑室可缩小;而等压性PTH者,脑室系统可能因为扩展变形时间偏长而缩小不明显或无改变。术前脑室系统周围有渗出者,术后渗出的减少是可靠的评估指标之一。(四)分流术后的常见并发症及处理1.出血性并发症:包括各种类型的颅内出血、硬膜下出血等;根据出血部位、出血量和有无相应的临床表现,采取保守或手术治疗。2.感染性并发症:包括颅内感染、切口感染、腹腔感染和穿刺道感染等;在必要的清创和抗感染治疗的前提下,如不能有效控制感染,则需要尽早去除分流管,待感染得到有效控制后,再行相应处理。3.分流管相关并发症:包括分流管堵塞(以脑室端、分流泵、腹腔端最多见)、断裂、外露(通道表面皮肤溃破)、异位(腹腔端异位进入肠腔、膀胱、阴道、胸腔、心包内、胃内、脱出腹腔至皮下等)。发生此类并发症时,通常需要去除分流管,确定无感染存在后再行相应的处理。4.分流异常:包括分流过度和分流不足。前者主要表现为裂隙脑室综合症,部分患者可继发硬脑膜下积液或出血;后者表现为患者临床症状无改善,脑室系统无缩小或脑积水征象加重。采用可调压分流管者,可通过调整设定的压力,来控制脑脊液引流量,缓解分流过度或分流不足。如采用定压性分流管者,则需要更换分流泵。分流过度者,如患者条件允许应尽早行颅骨修补,也可能得到缓解。5.其他并发症:包括癫痫。按照临床癫痫规范化处理。七、说明1.《颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识》是我国神经外科行业内指导性文件,不具备法律功效。2.随着颅脑创伤后脑积水相关研究的不断进步,以及相关循证医学证据的不断增加,《颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识》将随之进行修改和完善。3.《颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识》适用于成人患者。共识专家组名单(按照姓氏汉语拼音顺序)包义君(中国医院)包金锁(内医院)陈礼刚(医院)陈建(医院)陈文劲(医院)陈建良(医院)樊拥军(江苏省医院)费智敏(上海中医院)冯华(重庆医院)冯东福(上海交通大学医医院)费昶(医院)付双林(医院)傅震(医院)高国一(上海交通大医院)郭智霖(上海交通大学医医院)侯立军(第二医院)胡锦(医院)胡晓华(医院)黄齐兵(医院)黄贤健(广东医院)江基尧(执笔,上海交通大医院)江荣才(医院)贾旺(医院)李立宏(医院)李维平(广东医院)李志强(医院)梁玉敏(执笔,上海交通大医院)李新刚(医院)李力仙(哈尔滨医院)刘劲芳(医院)刘科(重庆市急救医疗中心)刘家传(合肥解放军医院)刘鹏(赣医院)刘立宏(第四医院)龙连圣(湖州解放军98医院)马延斌(上海交通大医院)马池原(医院)马建华(医院)牟朝晖(浙医院)漆松涛(医院)钱锁开(江西省南昌市解放军94医院)邱炳辉(医院)许益民(汕头大医院)许文辉(医院)徐蔚(昆明医院)孙晓川(重庆医院)孙昭胜(省衡水医院)田恒力(上海交通医院)童武松(医院)王茂德(西安医院)王鹏程(医院)王玉海(无锡解放军医院)王国良(医院)魏晓捷(医院)徐蔚(昆明医院)杨小锋(医院)杨朝华(医院)杨伊林(医院)杨华堂(医院)尤永平(医院)于如同(医院)张弩(温州医学院二院)张浚(医院)张庭荣(新疆医院)张荣伟(医院)赵建华(上医院)祝新根(南昌大学二附院)朱晓江(上海交通医院)通讯作者:江基尧上海交通大医院神经外科上海市颅脑创伤研究所

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