颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识第三部

文章来源:创伤性脑损伤   发布时间:2016-11-28 18:27:21   点击数:
  

五、预防

基于PTH的发生机理和相关因素的前提,预防措施应该着重在于减少和降低危险因素方面:避免过度脱水和利尿;及时解除脑室系统梗阻的因素(如颅内出血、脑水肿和脑梗死等);术中尽可能将术野的出血清除和冲洗干净、术后早期引流血性脑脊液减少出血造成的粘连和堵塞CSF回流通路;术中强调无菌操作和尽可能采用硬脑膜的减张缝合,避免术后切口CSF漏和颅内感染,以减少炎性粘连引起的机械性堵塞而导致PTH[1、2、5-10、13-17]。

六、治疗

(一)治疗策略

对于临床表现不明显的PTH患者,应该首选随访观察,因为部分患者的脑积水可表现为静止状态、甚至可以自行逐步缓解。但是,对于临床上有意识障碍加重或神经系统状态一度好转后又恶化、减压窗外膨逐渐加重、影像学上有典型征象并进展性加重的PTH者,应该及时给予治疗[11、2、4-10、13-18、20-24]。

1.临时性治疗方法:①药物疗法:使用抑制脑脊液分泌药物和降低颅内压的渗透性脱水剂及利尿剂;②手术治疗:通过间歇性腰椎穿刺、控制性腰池引流术、脑室外引流术和皮下Ommaya囊植入术等方法,释放一定量的脑脊液,以达到暂时缓解颅内高压、引流血性脑脊液和控制颅内感染的目的[1、4、10、20]。

2.永久性治疗方法:①脑脊液体腔分流术[1、2、4-11、20、26、29、30]:目前仍然是PTH治疗的主要方式。其中以侧脑室-腹腔分流术占第一位;侧脑室-心房分流术虽然逐渐减少,但对有腹部手术史、或分流后腹腔感染者,仍然是不可缺少的选择。部分交通性PTH者,可采用腰池-腹腔分流术;②脑脊液颅内转流术[1、11、27-29]:以内镜下第三脑室造瘘术最为常用,其次还有终板造瘘术、中脑导水管成形术、透明隔造瘘术和脑室系统内新生隔膜造瘘术等。

(二)永久性治疗的技术问题

1.脑脊液体腔分流术的禁忌证:无论采用何种分流术,颅内感染未得到有效控制、分流通路上存在感染灶、腹腔内存在感染和颅内出血后脑脊液检查异常者,列为手术禁忌证[1-10、16、17、20、30]。

2.脑室穿刺部位和置管长度[3、4、11]:行侧脑室-腹腔分流术和侧脑室-心房分流术时,最常用额角和枕角穿刺。额角穿刺点通常在中线旁2.5~75px、发迹内或冠状缝前50px;枕角穿刺点通常在中线旁75px、枕外粗隆上6~px。置管深度,置管深度以脑室内50px。分流管脑室端放置在侧脑室额角发生分流管粘连和堵塞的发生率最低。

3.腹部切口和分流管腹腔端的处理[1、10、11、20、30]:根据易于操作、手术创伤小、术者最熟悉的入路和患者的个体状态综合确定为原则。通常采用经腹膜小切口将分流管置入腹腔内的方法,肠蠕动能将分流管腹腔端降入盆腔内。分流管腹腔端的长度,以分流管远端能在盆腔内为宜。

4.分流管的选择[1、2、5、20、29]:分流管包括定压管和可调压分流管两大类。术前根据腰穿测定的初压,选择定压管的种类和设定可调压管的初压。可调压分流管的优点是术后可根据临床和影像随访的结果,调整分流泵的设定压力,以减少术后过度分流或分流不足。建议选用抗菌分流管和抗虹吸装置。

5.硬脑膜下积液的处理[1、10、18、19]:绝大多数硬脑膜下积液可自行吸收,少数进展性发展并引起占位效应,或转化为慢性硬脑膜下血肿。对有症状和体征的患者,可选择钻孔引流、硬脑膜下腔-腹腔分流或侧脑室-腹腔分流(有脑室扩大者)。少量厚包膜形成者,则需要开颅手术。

6.脑脊液颅内转流术[20、27、28]:内镜下第三脑室造瘘术被公认为梗阻性脑积水的首选治疗方法,对分流失效者和脑室内有新生隔膜存在者,内镜下治疗也是有效的选择之一。脑脊液颅内转流术的实施,应遵循相关的规范化原则。









































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