中国颅脑创伤颅内压监测专家共识2011

文章来源:创伤性脑损伤   发布时间:2016-11-28 18:27:21   点击数:
  

1概述

颅内压(intracranialpressure,ICP)是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。

正常成人在身体松弛状态下侧卧时的腰穿或平卧测脑室内的压力为6.0-13.5mmHg(81.6-.6mmH2O),儿童为3.00-6.75mmHg(40.8~91.8mmH2O)。平卧时成人颅内压持续超过正常限度15mmHg(mmH2O),即为颅内高压。

临床分类:

15-20mmHg(-mmH2O)为轻度颅高压

21-40mmHg(-mmH2O)为中度颅高压

40mmHg(mmH2O)为重度颅高压。

如不能及早发现和及时处理颅高压,可导致脑灌注压降低,脑血流量减少,脑缺血缺氧造成昏迷和脑功能障碍,甚至发生脑疝,危及伤病员生命。急性颅脑创伤患者因颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀等导致颅高压,是导致患者死残的主要原因。

2颅脑创伤患者颅内高压的发生机制

在颅缝闭合后,颅腔体积已相对固定。颅腔内容物包括脑组织(g)、脑脊液(75ml)和血液(75ml),正常情况下,此三者的总体积与颅脑总容积保持动态平衡,维持颅内压在正常水平。三种颅内容物均不能被压缩。由于脑组织体积比较恒定,尤其是在急性颅内压增高时不能被压缩,颅内压的调节就在脑血容量与脑脊液量间保持平衡。

在正常情况下,为维持脑组织最低代谢所需的脑血流量为32ml·g-l·min-l(正常为54-65ml·g-l·min-l),全脑血流量为ml/min(正常约-ml/min),脑血管内容量应保持在45ml以上,脑血容量可被压缩的容积约占颅腔容积的3%左右。脑脊液是颅内三种内容物中最易变动的成分,在脑室、脑池和颅内蛛网膜下腔的脑脊液量,约在75ml左右,约占颅腔容积的5.5%。当发生颅内高压时,首先通过脑脊液减少分泌,增加吸收和部分被压缩出颅以缓解颅内压升高,继之再压缩脑血容量。因此,可供缓解颅内高压的代偿容积约为颅腔容积的8%左右。

急性颅脑创伤患者因为大面积颅骨凹陷骨折、颅内出血、广泛脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑梗死、脑肿胀、脑积水等病理现象,当其增加体积超过代偿容积后,即可出现颅内高压症。

3颅内压监测指证

强力推荐:

头部CT检查发现颅内异常(颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑积水、基底池受压等)的急性重型颅脑创伤患者(GCS3—8分)。

推荐:

CT检查发现颅内异常(颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑积水等)的急性轻中型颅脑创伤患者(GCS9-15分);急性轻中型颅脑创伤合并全身多脏器损伤休克的患者。

不推荐:

CT检查未发现颅内异常、病情比较稳定的轻中型颅脑创伤患者(GCS9-15分)不应该行有创颅内压监测。

4颅内压监测方法和持续时间

19世纪后期创用的腰椎穿刺测量ICP的方法一直沿用至今,已成为传统的检测方法。但是,对于急性颅脑创伤颅内高压患者,腰椎穿刺有导致脑疝的危险。所以,不推荐作为临床颅内压力监测的方法。目前ICP监测可以分为无创及有创两大类。无创的方法有多种,如采用前囟测压、测眼压、经颅多普勒超声测脑血流、生物电阻抗法、鼓膜移位测试法等,但无创颅内压监测尚处于研究阶段和临床试用阶段,其精确度和稳定性仍然无法判断。所以,不推荐临床应用。

目前用于临床的ICP监测均属有创范畴。根据压力传感器是否直接置于颅内,ICP监测可以分为下列两类:

植入法:经颅骨钻孔或开颅,将压力传感器直接植入颅内;

导管法:将导管置入脑室、脑池或蛛网膜下隙,传感器在颅外,它与导管中充填的液体或CSF接触进行测压。不同的压力传感器均将颅内的压力转换为电信号、数字,再经放大,即能显示并记录ICP。

各种ICP监测方法按照它们的精确性、稳定性和引流CSF的能力来比较,按性能优劣依次排序如下:

脑室内装置:探头顶端压力感受器或带有一根外接压力传感器的液体传导导管;

脑实质内装置:探头顶端压力传感器;

硬膜下装置:探头顶端压力传感器;

硬膜外装置:探头顶端压力传感器。

临床首选脑室置入探头导管方法。此法操作简单,精确度高,可放出脑脊液降低颅压,但对于脑室受压消失的患者无法实施。其次为硬脑膜外、硬脑膜下和脑内放置ICP探头的方法。有创颅内压探头可放放置在颅内多个部位,具有损伤小、性能稳定等特点。

急性颅脑创伤患者根据脑损伤和脑水肿程度、临床病情变化和颅内压力变化决定监测持续时间,通常为7-14d。

5颅内压监测的并发症

有创ICP监测技术可能发生的并发症包括:感染、出血、阻塞和移位。几十年大量临床应用表明有创ICP监测技术的并发症不常见。颅内植入压力感受器会出现压力漂移,通常在1周连续监测情况下,发生l-3mmHg压力漂移。

6颅内压监测的临床价值

早期发现颅内伤情变化,早期予以处理:在ICP轻度增高及中度增高的早期,生命体征(脉搏、血压及呼吸等)、神志、瞳孔尚无明显变化的时侯,颅内压监测已明确显示ICP增高的情况及增高的程度。因此监测可以在颅内高压出现相关症状和体征之前,早期发现ICP增高,提示及时行CT扫描,能早期发现迟发性血肿及术后复发血肿,早期进行处理。

判断脑灌注压与脑血流量:脑血流量(cerebralbloodflow,CBF)大小取决于脑灌注压(cerebralperfusionpressure,CPP),而CPP与平均动脉压、平均颅内压、脑血管阻力等因素密切相关。但当ICP40mmHg,CPP50mmHg时,脑血管自动调节机制失调,脑血管不能相应扩张,则CBF急剧下降。当ICP上升接近平均动脉压水平时,颅内血流几乎完全停止,患者处于严重脑缺血状态,患者可以在20s内进入昏迷状态,4-8min可能发生不可逆脑损害、甚至死亡。因此,在监测ICP的同时监测平均动脉压,获得CPP信息,有可能防治不可逆脑缺血缺氧发生。

指导临床治疗:ICP监测对指导治疗颅内高压有重要意义,医生可根据ICP的客观资料随时调整治疗方案。特别是对于甘露醇使用指证和剂量、亚低温治疗指证与时程和是否行去骨瓣减压有十分重要价值。

有助于提高疗效,降低病死率:由于ICP监测技术能早期发现ICP增高,及时指导临床正确应用降颅内压药物,早期发现和清除迟发性颅内血肿,及时行去骨瓣减压防治脑疝形成。因此,ICP监测技术有助于提高颅脑创伤患者治疗效果、降低重型颅脑创伤的病死率。

及早判断患者预后:ICP监测技术能早期预测重型颅脑创伤患者的预后,对于临床医生和患者家属有一定指导作用。

小结:我国重型颅脑创伤患者颅内压监测尚不普及,与国际先进国家差距较大。CT扫描显示颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀等异常的重型颅脑创伤患者应该尽量行有创颅内压监测技术,指导临床诊断、治疗和判断预后。

7说明

由于临床医学不断进步,关于颅脑创伤患者颅内压监测方面的循证医学证据将不断增加,《中国颅脑创伤颅内压监测专家共识》将不断修改完善,我们将及时客观地反映将来最新和最权威的临床科学结论,造福颅脑创伤患者。

《中国颅脑创伤颅内压监测专家共识》属于神经外科专家推荐方案,仅供我国神经外科医师临床参考指导,不具有法律效果









































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